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2025 건강보험 산정특례 조회·등록방법 총정리 (대상자·혜택까지!)
건강보험 산정특례 제도는 고액ㆍ희귀ㆍ중증질환자의 의료비 부담을 획기적으로 줄여주는 제도입니다. 진단받은 질환이 대상 등록되면 입원·외래진료 시 본인부담률이 5~10% 수준으로 낮아집니다.
✅ 대상 질환 및 혜택
- 암, 심장·뇌혈관질환, 희귀·난치성 질환, 중증외상·화상 등 고액 치료가 필요한 질환이 포함됩니다. <br>
- 등록된 환자는 입원·외래 진료 시 본인부담금이 0~10%로 경감되고, 처방약비도 혜택을 누릴 수 있습니다. 단, 비급여 항목은 제외
📋 등록 절차 및 기간
- 진단 및 신청서 발급
진료받은 병원에서 의사가 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급합니다. - 신청 방식
- 병원에서 EDI 등록 대행 가능
- 또는 신청서를 국민건강보험공단에 팩스·방문·우편으로 제출
- 등록 여부 통보
승인 후 이메일/SMS 통보, 등록 내역은 공단 홈페이지나 앱으로도 확인할 수 있습니다. - 적용 기간
- 일반 희귀·난치질환 및 암: 최대 5년
- 결핵: 완치 시까지
- 중증외상·화상 등: 최대 1년 (필요시 재등록 가능)
🔍 대상자 조회 방법
- 웹: 국민건강보험공단 홈페이지 → 민원서비스 → 개인민원 → 보험급여 → 산정특례 등록내역 조회
- 모바일: ‘The건강보험’ 앱 → 내 건강보험 → 보험급여 → 산정특례 등록내역
- 병원: 담당 진료과나 원무과 방문 시 현재 등록 여부, 만료일, 갱신 절차 등을 안내받을 수 있습니다.
🎥 영상 보기
중증질환 산정특례 제도 소개 영상으로 더 쉽게 이해할 수 있습니다.
📌 주의사항 & 갱신 안내
- 혜택 종료 시 재등록 필수: 등록 기간 만료 전에 병원에서 재발급 받아 갱신 신청하세요.
- 신청서·진단서 등 서류 누락 주의: 서류 불비 시 혜택 지연될 수 있습니다.
- 모든 진료비 경감은 아님: 비급여 항목(선택진료, 실손 제외)은 적용 대상 아님.
- 조회 주기: 어플 또는 웹에서 정기적으로 등록 및 만료 여부를 확인하는 것이 안전합니다.
⏩ 빠른 요약
| 항목 | 내용 |
| 대상질환 | 암, 심장·뇌혈관, 희귀·난치성, 중증외상 등 |
| 본인부담률 | 5–10% (기본 0–10%) |
| 신청 장소 | 병원(EDI) 또는 공단(팩스·방문·우편) |
| 조회 방법 | 웹/앱 또는 병원에 문의 |
| 적용 기간 | 1년~5년, 필요시 갱신 가능 |
✅ 결론
산정특례 제도는 고액·중증 치료를 받는 환자에게 꼭 필요한 의료비 절감 제도입니다. 진단 즉시 등록하고, 등록·만료일을 꼭 확인하여 혜택을 빠짐없이 받으세요! 공단 고객센터(☎1577‑1000)나 병원에서도 언제든 문의가 가능합니다.
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